روزنوشته های علیرضا سرگزی

فعلا دانشجوی پزشکی

برچسب آموزش پزشکی

نسبت دانشجوی پزشکی با آموزش پزشکی مقدمه ی کتاب راهنمای پزشکان در مطب

پیشنوشت:  یکی از دوستانم که تازه وارد استاژری شده، سوالاتی در مورد نحوه یادگیری و درس خوندن پرسیده بود، در کنار اینکه حرف هایی رو که بهش زدم رو پس از جمع بندی اینجا منتشر می کنم، به نظرم رسید مقدمه ی کتاب راهنمای پزشکان در مطب، حرف دل ما رو می زنه و می تونه برای من و سایر دوستانم راه گشا باشه، به قولی جانا سخن از زیبان ما می گویی! در مقدمه ی این کتاب بسیار صریح و روشن مشکل سیستم آموزش پزشکی و نسبت دانشجوی پزشکی با آموزش پزشکی رو بیان کرده و راه حل هایی رو هم ارائه کرده که پاسخ سوالات احتمالی خیلی از ماها است. با اجازه از نویسندگان کتاب (دکتر محمدعلی ارگانی و دکتر نوری بحرانی پور) و ناشر کتاب (انتشارات تیمورزاده) مقدمه ی این کتاب رو در ادامه آوردم.

 

یکی داستان است پر از آب چشم

پرده اول: در دوران اینترنی هنگامی که پس از هشت روز بطالت و بی برنامگی در بخش چشم به عنوان سرگروه شکایت به رئیس بخش بردم، استاد محترم در کمال صراحت اعلام کرد که قرار نیست در بخش چشم اینترنها چیزی بیاموزند.

پرده ی دوم: وقتی اولین بار قبل از پایان تحصیلاتم به عنوان جانشین پزشکی در درمانگاهی دورافتاده در شهری مرزی مجبور به ویزیت تعداد زیادی از بیماران در یک شیفت کاری شدم و گریزئوفولین را برای دخترکی مبتلا به قارچ کچلی سر با دوز چندین برابر تجویز کردم؛ یک هفته ی تمام از هراس مرگ یا مسمومیت دخترک خواب به چشمانم نیامد. همه چیز را خودآموخته بودم از تشخیص تا درمان و محاسبه ی دوزاژ دارو، و یک جای کار اشتباه شده بود. خوشبختانه مادر دخترک حرف هایم را جدی نگرفت، دارو را به صلاحدید خود تجویز کرد و مرا نجات داد.

پرده ی سوم: شروع کار در مطب در میان خیل بستگان و آشنایان چالشی بزرگ آفرید و کاستی های آموزش دانشگاهی چنگ و دندان نشان داد. بیماران اندکی پیچیده را به فردا موکول می کردم . شب در میان حلقه های کتاب هایم گره از کار فروبسته می گشودم.

آموزش طب عمومی و تربیت طبیب عمومی هیچگاه متولی و مسئول نداشته است. دانشکده های پزشکی با هدف تربیت متخصص طراحی و برنامه ریزی شده اند. اساس آموزش بیمارستانی در بخش های فوق تخصصی، گزارش های صبحگاهی و بر بالین بیمار بستری یا در اتاق عمل برای تربیت دستیار است. آموزش درمانگاهی و اورژانس به تمامی مغفول مانده است. کمتر می توان استادی را یافت که در اورژانس یا درمانگاه مشغول آموزش طب سرپایی به دانشجویان باشد. نام آوری و شهرت اساتید در تسلط آنان بر ریزترین نکات روزآمدترین منابع تخصصی در مورد نادرترین بیماری ها و سندروم های غریب است. پرسه زدن اینترن ها و استاژرها در بخش های فوق تخصصی و زورآزمایی آن ها با بیماری های نادری که ممکن است تا هنگام بازنشستگی حتی یک مورد دیگر از آن ها را نبینند خصوصا در مراکز دانشگاهی شهرهای بزرگی چون: تهران، شیراز و اصفهان … دانشگاه های صاحب نام در تربیت پزشک را در عمل ناکارآمد کرده است. در موارد بسیاری؛ پزشک فارغ التحصیل می شود در حالی که حتی یک جراحی کوچک سرپایی، یک ختنه، یک زایمان و یک عملیات احیا انجام نداده است و حتی قادر به یک رگ گیری ساده نیست و از تشخیص، بررسی و درمان شایع ترین بیماری ها عاجر است. این پزشک ناگهان خود را در تنها اورژانس شهرستانی صد هزارنفری تنها می بیند. بی تجربگی ها و ناکارآزمودگی های او حتی پرستار و بهیار را وادار به تذکر و آموزش می کند و نسخه های ناپخته ی او اسباب تحیر می شود و مشاورهه ای نسنجیده ی او متخصص آنکال را به ستوه و دشنام می آورد. این پزشک جوان وقتی در مطب مشغول به کار می شود مضطرب تر می شود چون می خواهد به هر قیمتی که شده بیمار را از خود راضی نگاه دارد و بدین ترتیب یا مجبور به آزمون و خطاست یا باید از روی دست پزشکان قدیمی تر تقلید کند و راستی آن ها خود نسخه نویسی را از کجا آموخته اند؟

افزون بر همه ی اینها؛ پزشک از درآمد خود راضی نیست. از شرایط زندگی راضی نیست و هیچ و هیچ سنخیتی میان آنچه بر او گذشته است و خراب آبادی که در آن گرفتار آمده نمی یابد. بیماران ناراضی، همکاران ناراضی و خانواده ی ناراضی مدام در سیل بازخوردهای منفی خود پزشک جوان را غرق می کنند و این گونه است که یاس و نامیدی و عدم اعتماد به نفس موریانه ی جان پزشک خواهد شد.

آنچه رفت تنها پرده ای از پرده های نمایشنامه ی تراژیک پزشک عمومی به عنوان اصلی ترین ارائه کننده ی خدمات بهداشتی و درمانی است. ما عمیقا بر این باوریم که آشفتگی های نظام بهداشت و درمان یک معضل با چندین عامل است اما اساسی ترین علت آن را نادیده گرفتن و پایمال کردن حقوق پزشکان عمومی در تمام سطوح می دانیم و اکنون پس از قریب بیست سال کار مداوم و دیدن بیش از یک میلیون بیمار دریافته ایم که اگر در سطح کلان و تصمیم گیری های کلی قادر به اعمال نظر و اصلاح امور نیستیم اما در محدوده ی اختیارات فردی می توانیم این سیکل معیوب را بشکنیم. ما اصلی ترین راهبرد را ارتقای کارآمدی می دانیم که اصول آن به شرح زیر است:

الف: کسب اطلاعات ضروری نسبت به شایعترین شکایات و بیماری ها و آگاهی از سناریوهای احتمالی و مختلف هر بیماری و تابلوهای فریبنده.

ب: مهارت در معاینات کلینیکی و بررسی های پاراکلینیک اولیه و توانایی تفسیر آن ها.

ج: تسلط بر داروهای پرمصرف و توانایی نسخه نویسی در چند سطح برای هر بیماری.

د: توانایی ارائه ی کامل ترین و پخته ترین توصیه ها، نصایح، پرهیزها و ورزش ها.

ه: قابلیت غربال کردن بیماران بدحال و پرخطر و آگاهی کامل از هشدارهای پزشکی

و: تسلط بر منطقی ترین شکل ارجاع و راهنمایی بیماران در مسیر بیماری های صعب العلاج و پیگیری آن ها.

ز: ثبت آمار بیماران، موارد جالب و نادر برای مطالعات آتی.

ح: کسب مشتاقانه ی تجربیات کلیدی پزشکان قدیمی تر.

ط: کنجکاوی در محتویات کلی پرونده های شکایات پزشکی.

ی: رعایت اخلاق حرفه ای و اصول مشتری مداری.

کسب مهارت های فوق به سرعت کارآمدی پزشک را م افزاید، بیماران و همکاران را راضی می کند و بازخوردهای مثبت آنان اعتماد به نفس و درآمد پزشک را می افزاید. پزشک و خانواده اش احساس حرمت، هویت و کرامت می کنند و سیکل مثبتی شکل میگیرد که در تداوم آن پزشکی عموم معنا می گیرد و نظام بهداشت و درمان از یکی از مهم ترین آفات خود نجات باد.

 

میانه ی میدان

پیشنوشت: این متن رو در بین کشیک طب اورژانس الان که حدودا ساعت ۴ صبحه مینویسم.
امروز برنامه ی منظمی برای بعد از ظهرم تنظیم کرده بودم، تا حدود ساعت ۲.۳۰ بگی نگی خوب پیش رفت، حدود ساعت ۲.۴۵ یکی از دوستام زنگ زد که علیرضا کجایی چرا نمیایی اورژانس؟!
چی من؟ منکه کشیک نیستم، چنان با قاطعیت گفتم که بنده خدا خودش شک کرد، گفتم بذار برنامه رو ببینم، نگاه کردم از بد روزگار من کشیک بودم 😑
گفتم میام.
وقتی آشپز برنامه ی کشیک ها ۶ نفر باشن همین میشه که یادت می‌ره کی کشیکی! هر جوری بود سریع رفتم خونه وسایل رو برداشتم خودمو رسوندم اورژانس.
ساعت ۳ وارد اورژانس شدم ساعت ۱۰:۳۰ شب تونستم فقط یه ده دقیقه بشینم روی صندلی.
یکی از شلوغ تریم روزهای اورژانس بود همه جور مریض هم داشتیم از مولتیپل تروما که اینجا روتینه تا CVA (سکته مغزی) و inf Mi .
با توجه به اینکه اینجا خط اول و به قولی همه کاره از اوردر گذاشتن تا پیگیری بیمار با اینترنه بار زیادی بر دوش اینترن هست.
یکی از ویژگی های خوب اینجا این هست که اگر دنبال یادگیری باشی به بهترین نحو می تونی کاملا کاربردی مدیریت بیمار رو یاد بگیری به قولی learning by doing .

یکی از جراح هایی که الان تهران فوق برست می خونه تعریف میکرد وقتی که رزیدنت سال اول جراحی دانشگاه زاهدان بوده ساعت ۱ شب بهش اینترن زنگ میزنه که دکتر یه مریض اومده با چاقو خوردگی زیر زیفویید، دکتر میگه که استرس منو گرفت منکه توی یزد اینجور مریضی رو ندیدم چیکار کنم، وقتی با هزار جور استرس رسیدم اورژانس اینترن گفت دکتر مریض منیج کردم الان استیبل شده!
دکتر می گفت که بچه ها آنقدر مریض دیدن که این جور موارد براشون عادیه و استرس ندارن.
اینجا هم چنین شرایطی هست به خصوص هنوز که بخش های ما دچار سیستم رزیدنتی نشده!
واقعا می تونی یاد بگیری اگر بخواهی.
به نظرم بهترین روش خودآموز در پزشکی case base study هست، در موردش بعداً می نویسم.
در کل به نظرم یک ماه برای بخش طب اورژانس خیلی کمه و باید حداقل این بخش ۲ ماه باشه.
تا همینجا کفایت می کنه بقیش رو بعداً می نویسم.
این بعداً نمی‌دونم کی هست 😀

نیو اینترن

پیشنوشت: می خوام براتون از وضعیت یه دانشجوی پزشکی وسط آموزش پزشکی بدون متولی صحبت کنم.

روزهای پایانی شهریور پشت سر هم با دغدغه ی گروه بندی طی می شد، زمانی که خیلی از جوون ها منتظره رسیدن پاییز بودن، ما جوونا داشتیم به یکی از مهم ترین دروه های زندگییمون وارد می شدیم، میگم زندگی، اره زندگی ما با پزشکی گره خورده،
حس و حال یه نیو اینترن نگران رو داشتم و سوالات زیادی توی ذهنم چرخ می خورد، بعضی از سوالات که از ذهنم عبور می کرد ضربان قلبم بالا می رفت، سوالاتی بی پاسخ:

دوره ی اینترنی باید دقیقا چیکار کنم؟

چگونه برای مریض هایم order بنویسم؟
مریض بدحال داشتم چیکار کنم؟
دوز داروها رو بلد نیستم از چه منبعی بخونم؟
منبعی برای order نویسی هست؟
مریض اورژانسی داشتم اول چیکار کنم؟
مریض ها رو چه جوری ویزیت کنم؟
اگر همراه مریض ازم سوالی پرسید چجوری بهش جواب بدم؟
چجوری خبر بد رو به همراهیان بیمار بدم؟
اخلاق پزشکی این وسط چی میگه؟
چه اختیاراتی دارم؟
پرستارها تجربه ی زیادی دارن، اون وسط ضایع نشم؟
و انواع اقسام سوالات دیگر

یعنی آموزش پزشکی با این همه سابقه، راه حلی جلوی پای این اینترن بخت برگشته نذاشته بود.
۱۲ شب اول مهر یک هو بار مسئولیت رو روی دوشم احساس کردم، ما رو انداختن وسط دریا تا دست و پا بزنیم و خودمون یاد بگیریم، مرد بار بیاییم.
همون روزهای اول به یکی از دمِ دست ترین منابع آموزشی موجود در بیمارستان به اسم پیر اینترنها مراجعه کردم و با روشی مکتب خونه ای ازشون درخواست کمک کردم و آن ها پقدر خوب این دانش سینه به سینه رو به ما منتقل کردند، یه نگاه میندازم می بینم که بیشتر دانشجویان با همین دانش سینه به سینه فارغالتحصیل میشن، یعنی ما اینجوری مریض می بینیم!
اینجاست که کمبود یه مشاور، یه منبع مطالاتی خوب و جامع که مشکلات اینترن ها رو پوشش بده احساس می شد، پس از دانش اولداینترن های بیمارستان سراغ منابع دیگر موجود رفتم که تا حدودی به نتایجی رسیدم که زنده موندم ازش می نویسم.

معرفی کتاب راهنمای پزشکان در مطب

از قدیم گفتن جوینده یابنده است، دنبال هر چیزی باشی حتی اگر ندونی که از چه راهی باید بهش برسی، یه جایی، یه جوری بهش میرسی که حتی فکرش رو هم نمی کنی، پیدا کردن این کتاب چنین روندی رو برای من طی کرد.

از مدت ها قبل دغدغه ی بالین داشتم، دنبال کتاب های مختلف و منابعی می گشتم که گره از مشکلم در بالین بیمار در بیاره به خصوص در دوران اینترنی که داری تمرین پزشکی می کنی.
خودمونیم راحت باشم، هنوز که هنوزه خجالت می شکم که بهم میگن دکتر، چون میدونم که چقدر نمی دونم، اصلا هیچی پزشکی بلد نیستم، برای همین و با توجه به دغدغه ام و جست و جویی که همیشه داشتم، کاملا اتفاقی وقتی که برای کارگاه نشریات وزارت بهداشت رفتم دانشگاه شید بهشتی، دانشکده پزشکی رو دیددم، همیشه از درب شمالی به دانشکده پزشکی شهید بهشتی میرفتم ولی این دفعه از درب جنوبی رفتم و کتاب فروشی رو دیدم ورفتم حریصانه دنبال کتاب می گشتم، چون وقت کمی داشتم هرچی کتاب که احسس کردم به دردم می خوره برداشتم، البته مسئله قیمت کتاب دست و پامو بست برای همین کتاب های ارزون قیمت رو برداشتم، اون موقع کتاب ها رو زیادی ورق نزدم تا امروز که مقدمه ی کتاب راهنمای پزشکان در مطب رو خوندم، انقدر این مقدمه عالی بود که می خوام جداگانه در یک مطلب جدا در موردش بنویسم، فعلا در خصوص ویژگی های این کتاب ارزشمند می نویسم

این کتاب حاوی دو بخش است:

بیماری های گوش، حلق و بنی
بیماری های تنفسی

در مقدمه ی کتاب گفته که سعی کردیم از قانون پارتو استفاده کنیم، ۲۰ درصد مطالب ۸۰ درصد موارد (بیماران) رو شامل میشه و ۸۰ درصد بقیه فقط ۲۰ درصد موارد (بیماران).

بیماری ها رو به چهار قسمت تقسیم کرده:
۱- بیماری هایی که بیش از یک مورد آن در طی روز مشاهده می شود: مثل سرماخوردگی
۲- بیماری هایی که در طی هفته بیش از یک مورد را مشاهده می کنید
۳-بیماری هایی که در طول یک ماه بیش از یک مورد با آن مواجه می شویم
۴- بیماری های کمیابی که در طی چند ماه ممکن است با یک مورد از آن ها مواجه شویم، تشخیص آنها هوشیاری می طلبد و عدم تشخیص آب رو حیثیت پزشک رو میبره D:

کار جالب دیگری که مولفان این کتاب آنجام دادن این هست که در هر تابلو بالینی شاه علامت ها رو مشخص کرده، تشخیص را آورده و تابلوهای فریبنده رو هم ذکر کرده است، سپس خلاصه ای در مورد اهمیت نکات کلینیکی، اپیدمیولوژیک و هشدارهای لازم، توصیه های غیردارویی، داروهای هر بیماری و نسخه های پیشنهادی و در آخر کتاب هم اطلاعات داروهای شایع آورده شده است، خدایی دیگه ازین بهتر نمیشه

تمام مطالب کتاب هم بر اساس ۳ منبع نوشته شده که اصلی ترین منابعش: cecil,Nelson, Harrisn, Current, Merck manual, Up to date, Essential  و هند بوک های oxford

به نظرم این کتاب یکی از بهترین کتاب های فارسی موجود مورد نیاز اینترن ها و پزشکان عمومی هست.